１．利用学会員名と会員番号

２．お子さんの名と年齢

３．利用施設名、利用日と補助対象利用時間

　　△△保育ルーム

　　○月○日　○時～○時
　　●月●日　●時～●時

　　など

（備考）保育施設の利用時間は，公式プログラムの開始30分前から
　終了30分後までと，会場から保育施設までの移動時間を前後に
　含めたものを上限とします。

４．補助対象利用時間内の施設利用料　

　　○月○日　△円/時間×□時間
　　●月●日　▲円/時間×■時間
　　　など

５．交通費
（備考）交通費は申告制とし、その上限は片道1000円とします。

６．補助合計額
　(備考）子供1人・1日あたりの補助金額上限は4,000円とします。

７．補助金払込先(銀行名、支店名、普通/当座、口座番号、口座名義）

送り先：
惑星科学会財務専門委員長　中本泰史
(住所）　〒152-8551 東京都目黒区大岡山2-12-1
　　　　 東京工業大学 理工学研究科 地球惑星科学専攻 I2-11
(ファックス番号） 03-5734-3538
(メールアドレス） nakamoto@geo.titech.ac.jp